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Cannabis en Medicina: Ciencia, Alivios y otras Yerbas
Aunque su uso en medicina popular en la cultura oriental fue extensivo durante milenios, solo en el siglo XIX apareció el primer trabajo sistemático que dio cuenta de la aparente utilidad clínica de la cannabis en el tratamiento del tétano y otras enfermedades convulsivas, además del cólera, enfermedades reumáticas, delirium tremens (síndrome de abstinencia del alcohol) y convulsiones infantiles.
Por: Miguel Llanos S. Químico-Farmacéutico y Carolina Aguirre P., Nutricionista, Doctor en Nutrición
La relación de las diversas sociedades con la Marihuana o Cannabis Sativa (cannabis, como la referiremos en este artículo) y sus usos con propósitos medicinales, religiosos y recreativos es bastante ancestral, con una data aproximada de 5.000 años. Es así como cerca del año 2.700 a. C. ya era reconocida como una yerba superior en el primer texto médico chino, siendo incorporada a la farmacopea de esta civilización a partir del año 200 d. C., donde se describen varias de sus propiedades medicinales. En la actualidad, las posibles aplicaciones terapéuticas de la cannabis han sido objeto de acaloradas discusiones, que son solo comparables a las que surgieron dado el importante consumo de cannabis para uso recreativo durante la década de los 60s.
Cannabis como fármaco
Aunque su uso en medicina popular en la cultura oriental fue extensivo durante milenios, solo en el siglo XIX apareció el primer trabajo sistemático que dio cuenta de la aparente utilidad clínica de la cannabis en el tratamiento del tétano y otras enfermedades convulsivas, además del cólera, enfermedades reumáticas, delirium tremens (síndrome de abstinencia del alcohol) y convulsiones infantiles. Este estudio, realizado en Calcuta, India, por el médico irlandés Sir William B. O’Shaughnessy y publicado alrededor de 1840, constituye el inicio de lo que se ha considerado como la primera investigación sistemática en cannabis, la cual, posteriormente dio origen a la investigación en canabinoides durante la segunda mitad del siglo XX.
En esta etapa los esfuerzos apuntaron a reconocer y caracterizar químicamente los principios activos de la cannabis (alrededor de 70 compuestos), los que fueron conocidos como fitocanabinoides, para posteriormente reconocer y describir sus efectos y potenciales acciones en la salud humana. Principio activo es toda sustancia química, cualquiera que sea su origen -humano, animal, vegetal, natural o sintético que posee una determinada actividad farmacológica y que por ende puede ser parte total o parcial de un medicamento.
Uno de los primeros fitocanabinoides reconocidos fue el canabinol (CNBN) que ahora sabemos no es el más importante desde el punto de vista farmacológico. El componente sicoactivo de la cannabis, el Delta-9-tetrahidrocanabinol (THC), se descubrió posteriormente y su mecanismo de acción en el ser humano fue reconocido luego de dos décadas de arduos trabajos bioquímicos y de biología molecular.
El THC, al llegar a la sangre por diversas rutas de administración, se encuentra a nivel cerebral con componentes de las neuronas que son capaces de atraer, recibir y pegar este THC circulante. Los sitios de unión de THC se han denominado Receptores para Canabinoides (RCB), siendo uno de ellos, el RCB1, el más importante a nivel cerebral, aunque también está presente en muchos otros tejidos del organismo, junto a otro receptor denominado RCB2. Al unirse el THC a los RCB se producen, entre otros, los efectos sicoactivos.
En el vegetal, el THC está presente en concentraciones que varían de 0,1-0,3 % hasta más o menos un 30 % en algunas variedades híbridas de la planta. Además del THC y el CNBN ya descritos, también se incluye entre los fitocanabinoides, el Canabigerol (CNBG) y el Canabidiol (CNBD). A diferencia del THC, que ha sido asociado a algunos casos de sicosis, el CNBD no posee los efectos sicoactivos
de éste, aunque ha sido reconocido como un compuesto ansiolítico y antisicótico que actúa en diversas zonas cerebrales. El CNBD, además, disminuye la presión intraocular, es antiemético (evita vómitos) y antiinflamatorio.
El descubrimiento de los receptores capaces de unir THC, dio origen a una nueva etapa en la investigación en esta área conocida como la era del Sistema Endocanabinoide (SEC), desarrollada solamente desde hace un poco más de 20 años. Los Endocanabinoides son moléculas sintetizadas en nuestro propio organismo, derivados de los lípidos presentes en éste, particularmente de un ácido graso conocido como ácido araquidónico. Estos Endocanabinoides (Anandamida y 2-Araquidonil-glicerol, los más conocidos) son muy interesantes desde el punto de vista científico ya que son capaces de unirse fisiológicamente a los RCB1 y RCB2 y estimular, a través de mecanismos aún en estudio, aumento del apetito, almacenamiento de lípidos en el tejido graso, síntesis de lípidos en el hígado y manejo del estrés a nivel cerebral, entre otras funciones.
Usos terapéuticos en enfermedades
Actualmente, existen preparaciones de THC sintético como el Dronabinol (Marinol®) y un análogo, la Nabilona (Cesamet®), para uso terapéutico que permiten dar una dosis conocida de la droga en el tratamiento de algunos síntomas asociados a diversos estados patológicos, tales como la reducción del dolor y la espasticidad (mayor tono muscular de origen cerebral que se manifiesta en espasmos) en pacientes con esclerosis múltiple. Sin embargo, un estudio con 660 pacientes tratados con THC oral, extractos de cannabis oral o un placebo (estudio CAMS), no mostraron efectos diferenciales sobre la espasticidad (por evaluación técnica), aunque los pacientes tratados con THC puro o extractos de cannabis informaron en forma subjetiva tener menos espasmos, de menor intensidad y con menos dolor. La Nabilona también ha demostrado mejorar la calidad de vida de pacientes con fibromialgia, aliviando el dolor y el insomnio asociado.
El Dronabinol es usado en pacientes con cáncer y VIH/SIDA y es utilizado para inducir apetito en el estado de caquexia, característico de ambas patologías (extrema desnutrición que implica anorexia, fatiga y atrofia muscular, con debilitamiento global del organismo). En el caso de diversos tipos de cáncer, estas drogas sintéticas han sido aprobadas (FDA, USA) para el control de náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia.
El desarrollo de otro medicamento más reciente, el Nabiximols (Sativos®, una mezcla en partes iguales de THC y CNBD) ha reducido los efectos de la discapacidad asociada a artritis reumatoide, y alivia el dolor, espasticidad, vejiga hiperactiva y otros síntomas asociados a la esclerosis múltiple.
Tal como lo hemos descrito, la cannabis y/o canabinoides sintéticos se han usado clínicamente para tratar ciertas condiciones médicas específicas y por una duración variable. La ingestión oral y la inhalación son las rutas más comunes para administrar canabinoides tanto sintéticos como naturales. Otras vías de administración exploradas han sido la vía sublingual, oftálmica, transdermal, intravenosa, intratecal y rectal.
Un estudio clínico publicado este año en la revista científica Farmacología, ha demostrado que la cannabis puede ser eficiente en casos de enfermedades inflamatorias crónicas del intestino, reduciendo los síntomas asociados a la enfermedad de Crohn. Sin embargo, publicaciones más recientes indican que si bien es cierto que el uso de cannabis alivia el dolor y la diarrea en pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias crónicas, no es menos cierto que, el uso de cannabis se asocia a un mayor riesgo de intervención quirúrgica en enfermedad de Crohn.
La utilización de canabinoides medicinales en estudios de corta duración (8-12 meses) puede causar algunos efectos laterales de mayor o menor importancia. La mayoría de éstos no son tan relevantes, siendo el 97% de ellos asociados a un estado de aletargamiento que no ocurre en el grupo control tratado con placebo. Los efectos laterales de mayor gravedad, como por ejemplo vómitos e infecciones urinarias, no son diferentes entre un grupo tratado con canabinoides medicinales y otro grupo control. Además, los síntomas de dependencia asociados al retiro de la droga son claramente menos severos que los causados por drogas sedantes o hipnóticas, que también tienen un alto potencial de uso abusivo.
De esta forma, el uso legal de cannabis en pacientes con afecciones donde esta droga es una opción de uso, se debería mirar en el contexto de un análisis previo asociado a riesgo-beneficio, teniendo en mente también el riesgo-beneficio de otros agentes farmacológicos disponibles. En ese sentido, sería éticamente erróneo negar el uso de esta droga, por razones de falta de legalización, a pacientes considerados candidatos apropiados para ser tratados con cannabis.
Uso con fines medicinales versus recreativos
El uso de cannabis con fines recreativos induce euforia, relajación y alteración de la percepción en conjunto con una aumentada motivación hacia la ingesta de alimentos, lo cual difiere del uso medicinal tanto en las cantidades utilizadas como en los objetivos deseados. En general su uso recreativo es por largos períodos de tiempo y con una cantidad desconocida, lo cual provoca dificultad en controlar y conocer la cantidad de principios activos (debido a las distintas variedades) que van a ejercer los efectos sicoactivos.
En el caso del uso medicinal de la cannabis para una condición médica específica, se utiliza en dosis conocidas y administrada en forma controlada en el tiempo a través de varias vías de ingestión para alcanzar los efectos clínicos deseados, evitando situaciones de abuso y adicción. Sin embargo, muchos pacientes con ciertas afecciones médicas indican que la cannabis es más efectiva cuando es fumada en su forma natural completa, lo que es bastante probable, ya que al fumar la yerba, ésta contiene los diversos fitocanabinoides que pueden eventualmente actuar en forma sinérgica en el organismo para producir un efecto de alivio a alguna afección susceptible.
Al respecto se han estudiado los efectos de fumar canrálgico de personas que no respondieron a una terapia estándar y se ha observado una analgesia moderada en comparación a la utilización de un placebo. Esto demuestra que podría ser posible fumar una yerba con concentración estandarizada de principios activos, de buena calidad (sin contaminantes indeseables) que genere una dosis adecuada a través de un número de inhalaciones controladas para obtener efectos clínicos deseados y evitar así los efectos sicoactivos potencialmente adversos. Al respecto, más estudios futuros deberían proveer de mayores elementos de evaluación de ciertos efectos indeseables como perturbaciones de humor y ánimo, aislamiento social o desempleo debido a posibles alteraciones neurológicas, entre otros factores.
La experiencia de otros países en el uso medicinal de Cannabis
En la actualidad es posible observar que los temas político-legales asociados a esta droga no dejan espacio al análisis de la utilidad médica y la evaluación de los riesgos y beneficios asociados a ésta. En muchos países, incluidos algunos de los más desarrollados, aunque las filosofías en que se basan los aspectos regulatorios son diferentes, la posesión y el suministro de cannabis son legales. En el Reino Unido, por ejemplo, desde hace más de 10 años el gobierno ha supervisado los ensayos clínicos y ha reclasificado a la cannabis como una droga de clase C, de bajo riesgo. En Estados Unidos, la legalización del uso médico de la cannabis abarca 12 Estados, con la probable incorporación de otros en un futuro mediato. En Canadá, se permite legalmente suministrar cannabis a personas que puedan ser capaces de demostrar una necesidad médica y el gobierno patrocina la investigación médica y ha abordado el tema de la despenalización del uso de la droga.
Es interesante mirar la realidad actual de Canadá, país en el que desde el año 2003 el sistema de salud provee de cannabis para uso terapéutico. Este programa reconoce actualmente a tres categorías de individuos que pueden poseer cannabis para objetivos médicos. En la categoría 1 se incluye pacientes con enfermedades terminales con un pronóstico de vida menor a un año. En la categoría 2, pacientes con síntomas asociados a VIH/SIDA, enfermedades o lesiones a la columna vertebral, cáncer, epilepsia, artritis severa y esclerosis múltiple; en tanto que en la categoría 3 se incluye alguna otra condición médica seria no incluida en 1 y 2, donde otros tratamientos han fallado en el alivio de los síntomas. Quienes están autorizados, pueden adquirir la droga en el sistema de salud, pueden comprar semillas para tener cannabis o designar a alguien que la siembre y cultive en su representación. Además existen dispensarios médicos de cannabis que operan bajo un status legal y que proveen la droga seca a cerca de 50.000 personas. Sin embargo, hay un acceso más sustancial a la droga, de modo que de 500 mil a un millón de personas posee cannabis para uso medicinal.
Sin duda, diversos modos de acceso y diversas razones de uso complican la caracterización del uso de cannabis. En un estudio publicado en 2013, se demuestra que personas autorizadas y no autorizadas para usar cannabis en Canadá, la utilizan medicamente sin grandes diferencias en su condición y forma de uso (la gran mayoría para tratar dolor, perturbaciones del sueño y ansiedad). Entonces, es el acceso el que se convierte en un grave problema y muchas personas seriamente enfermas terminan siendo estigmatizadas, con sanciones legales y otras consecuencias negativas asociadas a la compra de la droga en mercados ilícitos.
El necesario cambio de actitud
Es indudable que actualmente se requiere de más estudios científicos avalados por ensayos clínicos masivos que sean capaces de cubrir la demanda de mayor información acerca de indicaciones terapéuticas, guías de uso en clínica, y riesgos y beneficios de la utilización de cannabis con fines médicos.
En este sentido, la legalización y la estandarización de cultivos de cannabis podrían ser de gran ayuda. Sin embargo, es imperativo un cambio de actitud de la población y del personal médico para la aceptación del uso de cannabis como una alternativa terapéutica. A este respecto, el riesgo de abuso es un asunto siempre candente en lugares donde se ha legalizado su acceso, debido al potencial mal uso de la cannabis medicinal como droga de uso recreativo. Este riesgo se debe evaluar dentro de un contexto racional, indicando que el consumo frecuente y crónico con este fin puede llegar a ser nocivo para el organismo. De hecho el fumar cannabis, debería ser desalentado, tal como el consumo de alcohol y tabaco, ya que puede llevar a muchos síntomas respiratorios indeseables como tos, aumentada producción de esputo, respiración ruidosa, faringitis, ronquera, falta de aliento y exacerbación del asma bronquial en una proporción variable de fumadores de cannabis. Esto debido a que el tracto respiratorio muestra signos inequívocos de hinchazón e inflamación. Finalmente también se debería considerar peligros tales como desórdenes del humor y alteraciones cognitivas (memoria, conocimientos y asociaciones) debido a uso crónico de cannabis. En el lado opuesto, la cannabis de uso medicinal tiene todo el potencial para ser usada en muchas enfermedades crónicas debilitantes, sin efectos adversos significativos, cuando sea utilizada en programas monitoreados, con cannabis estandarizada y de buena calidad, dando alivio a síntomas molestos y/o incapacitantes y por ende mejorando la calidad de vida.
La reciente legalización de la cannabis en Uruguay, nos proveerá de un mayor conocimiento en nuestro continente acerca de aspectos médicos, legales, sicosociales, y otros aspectos emergentes, algunos de ellos insospechados aún, asociados al uso potencialmente más masivo de la droga. En este sentido, es importante mirar la realidad de otros países para poder realizar un debate que nos haga converger con conocimientos médico-científicos y fundamentos provenientes de otras áreas del conocimiento humano, que nos guíen en la toma de decisiones como una sociedad madura, capaz de evaluar y definir objetivos y riesgos en este tema de manera bien fundamentada, con un nivel adecuado de autodisciplina y de aceptación de políticas y regulaciones que se imponga la sociedad misma en su conjunto.
Desde el punto de vista científico, la existencia de un sistema fisiológico del organismo, el Sistema Endocanabinoide, el cual regula diversas funciones corporales (ingesta alimentaria, manejo del estrés, acumulación de grasa corporal, desarrollo neuronal, sistema reproductivo, etc.) y que se activa cuando compuestos producidos por el propio organismo se unen a los receptores para canabinoides, indican que los mecanismos vinculados a la acción de la cannabis o sus principios activos en la salud es un tema altamente provocativo que estimula el desarrollo de más investigación científica en esta área del conocimiento.
