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Diagnóstico Neonatal de Fenilquetonuria en Chile después de 20 años
El INTA es Centro de Referencia Nacional para la confirmación diagnóstica y tratamiento de niños PKU pesquisados en el programa Nacional del Ministerio de Salud de Chile.
Por: Verónica Cornejo, Nutricionista MsC., Profesor Asociado INTA, Universidad de Chile
La fenilcetonuria o PKU (del inglés “phenylketonuria”) es una enfermedad que afecta a la química del organismo y se transmite de padres a hijos. Se produce por la ausencia o falta de una enzima llamada Fenilalanina hidroxilasa, que transforma la fenilalanina (FA) en tirosina. Cuando no está la enzima, se acumula FA en la sangre y en el cerebro, lo que altera la síntesis de neurotransmisores y que a largo plazo se traduce en retardo mental.
Hace 20 años, los niños que nacían en nuestro país con el diagnóstico de Fenilquetonuria (PKU) estaban destinados a tener un retardo mental de grado profundo a moderado, pero estudios realizados por el Laboratorio de Genética y Enfermedades Metabólicas del Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos, INTA, de la Universidad de Chile, cambiaron el curso de esta enfermedad, ya que a través del diagnóstico neonatal estos niños pueden hacer una vida normal. Un avance fundamental, pues si la PKU no es diagnosticada y tratada antes de los 30 días de vida, produce daño neurológico a largo plazo.
Se ha determinado que un niño PKU sin diagnóstico desciende su coeficiente intelectual (CI) en 50 puntos. Si tenía pronosticado tener un CI de 100, al año de vida sin análisis tendrá sólo 50, es decir, un retardo mental. Por ello es tan importante hacer el diagnóstico en etapa pre sintomática –antes de que aparezca el daño neurológico–, lo que corresponde a los 30 días de vida del recién nacido.
Para poder lograr este objetivo se crearon los programas de pesquisa neonatal los cuales permiten pesquisar esta enfermedad precozmente y tratarla en forma adecuada permitiendo que estos niños crezcan y se desarrollen normalmente.
Lamentablemente, y a pesar que en el siglo XXI los avances tecnológicos han cambiado el enfoque tradicional de la atención en salud, vemos con preocupación cómo esta tecnología separa cada día más a los países desarrollados de aquellos en vías de desarrollo, situación que se evidencia en el diagnóstico neonatal de Fenilquetonuria. En Latinoamérica la pesquisa neonatal para PKU se realiza en el 49,3% de los recién nacidos y pocos países cuentan en la actualidad con programas nacionales.
Chile se encuentra en una etapa avanzada de transición epidemiológica demográfica, gracias a la disminución de la tasa de mortalidad infantil, de fecundación y al aumento de la sobrevida. Estos han determinando que los desafíos sanitarios sean distintos a los del siglo pasado. Un ejemplo es el descenso en la tasa de mortalidad en menores de un año, que de 50,1 por cada 1.000 niños en 1977, disminuyó a 7,8 en el año 2010, lo que significa que el riesgo de mortalidad se redujo en un 84,3% en las últimas tres décadas.
La historia del diagnóstico neonatal de PKU en Chile se inicia en el año 1984 gracias a un convenio entre el Ministerio de Salud y el INTA de la Universidad de Chile, el cual efectuó un plan piloto para la detección neonatal de esta enfermedad en el área central de Santiago. Los gestores de esta iniciativa fueron la Dra. Marta Colombo y el Dr. Fernando Monckeberg.
El objetivo de este proyecto fue analizar y conocer la factibilidad de implementar este tipo de programas en Chile, tuvo una duración de un año y se analizaron 10.000 recién nacidos (RN), lográndose coberturas del 90%. En esa oportunidad se concluyó que era altamente factible desarrollar este tipo de programas, debido a la organización del sistema de salud de nuestro país, sumándose además que el 99,7% de los partos ocurrían en un recinto hospitalario, factores que favorecían positivamente el resultado de los programas de pesquisa neonatal. Posteriormente, en el año 1988 se publicó un estudio que estableció que la edad de diagnóstico para la PKU en Chile era en promedio a los 3 años 11 meses, cuando ya existe un retardo mental moderado a profundo.
Bajo esta evidencia se planteó la urgencia de iniciar el diagnóstico precoz de PKU, y es así como en el año 1989 el INTA, en conjunto con el Servicio de Salud Occidente de Santiago, inició un programa para el diagnóstico neonatal de PKU e Hipotiroidismo Congénito (HC), el que abarcó sólo al 20% de RN del país. (El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguíneo y consecuentemente en el cuerpo, que puede ser asintomática u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo. Lo padece el 3 % de la población. El hipotiroidismo congénito es aquel de origen genético que aparece en el momento del nacimiento del bebé. Es importante su detección precoz mediante análisis clínicos pues los niños pueden no presentar signo aparente tras el nacimiento).
A través de este estudio se obtuvieron resultados que fueron categóricos para la implementación del programa nacional que existe en la actualidad, determinando una incidencia para la PKU de 1:14.640 RN y de 1:2.000 RN para HC, frecuencia que favorece ampliamente la relación costo-beneficio, ya que el número de niños en quien se podría prevenir el retardo mental sería mayor.
Recién en el año 1992 el Ministerio de Salud de Chile dictaminó el inicio del Programa Nacional de Pesquisa Neonatal para PKU y HC, implementándose progresivamente en las 15 regiones de nuestro país.
Después de 20 años de programa, se ha logrado prevenir el retardo mental en más de 1.200 niños para ambas patologías, de los cuales 195 son niños con PKU, estableciéndose una incidencia de 1:20.000 RN.
El INTA es Centro de Referencia Nacional para la confirmación diagnóstica y tratamiento de niños PKU pesquisados en el programa Nacional del Ministerio de Salud de Chile. Una vez confirmado un nuevo caso con PKU, éste ingresa al programa de seguimiento del INTA, que consiste en realizar evaluaciones médicas, nutricionales, neurológicas psicológicas y bioquímicas en forma periódica y conseguir que a largo plazo sean individuos normales.
Tratamiento nutricional de la enfermedad.
Una vez que se confirma el diagnóstico de PKU se hace un tratamiento que es nutricional y consiste en una dieta restringida en fenilalanina (FA). Esta dieta prohíbe alimentos de origen animal (ver recuadro Tabla 1) y en las frutas, verduras y cereales se debe calcular el contenido de FA. Para lograr cubrir todas las necesidades nutricionales se debe entregar una fórmula especial sin FA, la que aporta las proteínas, vitaminas y minerales suficientes para mantener un crecimiento en rangos de normalidad. Este producto es subvencionado por el Ministerio de Salud en forma universal a los niños con PKU de Chile. Junto con ello, y para mejorar la adherencia a este tratamiento, se han creado alimentos aproteicos como harinas, pastas, pan, galletas, arroz.
Experiencia chilena del seguimiento de pacientes PKU después de 20 años.
Desde que se inició el Programa Nacional de Búsqueda Masiva para el diagnóstico neonatal de Fenilquetonuria (PKU) e Hipotiroidismo Congénito (HC), se han diagnosticado 184 niños con PKU, los que tienen un seguimiento estricto en el INTA de la Universidad de Chile. Del total, 98 son hombres y 86 mujeres, con un promedio de edad de diagnóstico de 18±9,5 días de vida y niveles de FA iniciales promedio de 18,8 ±37,2 mg/dl (rango 57,0 a 6,4 mg/dl) (Valor normal < 2,0mg/dl).
La edad actual fluctúa entre los 20 años a 1 mes de vida (Tabla 2).
Todos los niños están en tratamiento nutricional con una dieta restringida en FA, y reciben la fórmula láctea sin FA, la que les aporta entre el 60% al 80% de proteínas de alto valor biológico.
En relación al estado nutricional, el 75% es normal, el 8% tiene sobrepeso, el 12,5% está con obesidad y un 4,5% tiene bajo peso.
Se considera un buen control metabólico cuando el valor de FA en sangre se mantiene bajo 8,5 mg/dl. Al evaluar al grupo completo se observó que el 88% de los niños tiene una buena adherencia al tratamiento, manejando valores de FA bajo 8,5 mg/dl. Un 8% mantiene valores de FA entre 8,5 a 10 mg/dl, lo que se considera un control moderado y un 4% tiene una baja adherencia a la dieta, ya que mantiene valores de FA en sangre entre los 10 y 14 mg/dl.
Dentro del programa de seguimiento se incluyen las evaluaciones psicométricas. En los menores de 36 meses se aplica la escala de Bayley. Realizando un corte transversal se determinó que el coeficiente de desarrollo mental (MDI) en los menores de 12 meses fue de 92,3±11, y en niños entre 13 y 36 meses fue de 84,7±14 puntos (rango de normalidad 85-115).
En niños mayores se utiliza la escala psicométrica de Wechsler (WISC, WAIS). En los preescolares se encontró una coeficiente intelectual promedio de 98±12,5; en escolares de 92,8±10,6 y en adolescentes de 91,6±3,5 (rangos: Normal Promedio (CI 90-110), Normal Lento (CI 80 –89), Normal Superior (CI 110-120), Limítrofe (CI 70-79), Deficiencia intelectual Leve (CI 55-69)).
Recientemente, el Laboratorio de Genética y Enfermedades Metabólicas del INTA ha implementado un policlínico para mujeres PKU desde los 10 años de edad, cuyo objetivo es lograr un buen control metabólico y prevenir el síndrome de Fenilquetonuria materna (PKUm). (El síndrome de fenilcetonuria materna es una embriopatía que ocurre en hijos de madres fenilalaninémicas que no han recibido tratamiento dietético adecuado preconcepcional ni durante la gestación).
El laboratorio efectúa en forma periódica controles médicos, nutricionales, y psicométricos. Asimismo, mide el valor de FA en sangre (mensual), el que debe mantener entre 2 y 4 mg/dl. Así previene los efectos deletéreos o dañinos de la FA sobre el feto, como son las malformaciones cardiacas, microcefalia y retardo mental. La fórmula láctea especial sin FA, subvencionada por el Ministerio de Salud, se mantiene durante la etapa preconcepcional y embarazo.
Este grupo de 20 niñas PKU tiene en promedio 13,4 ± 2,2 años de edad y tienen en promedio un nivel de FA en sangre de 8,7±2,9 mg/dl. La ingesta dietaria de FA es de 12,9±9 mg/kg/día, siendo lo permitido para su edad bajo 20 mg/kg/día. Reciben un total de 57,9±16 g/día proteínas al día, de las cuales 40,9±7,6 g/día, provienen de la fórmula sin FA, lo que equivale a un 70% del total de proteínas. La ingesta de calorías promedio fue de 1.848 cal/día, con un 114% de cobertura de la recomendación de calcio, 137% para el zinc y 150% de hierro. En relación al estado nutricional el 73,4% tiene un índice de masa corporal (IMC (kg/mt2) normal; 12,5% tiene sobrepeso y 10,9 obesidad. Al evaluar el desarrollo cognitivo, mediante la escala de WISC-R, el 90% tienen un coeficiente intelectual (CI) normal.
En la actualidad, del total de niños diagnosticados tienen un CI de 90 a 110, que es normal. Varios de ellos ya han terminado cuarto medio y algunos jóvenes están estudiando Medicina, Nutrición y Parvularia. Aunque siempre puede existir la posibilidad de un error, podemos señalar que la causa de retardo mental ocasionada por la PKU ya casi no existe en Chile.
Tabla 1. Tratamiento nutricional en PKU
| Alimentos Prohibidos: | Carnes, pescados, mariscos, huevos, leche y derivados, pan, pastelería, frutos secos, leguminosas, aspartame y todo alimento que los contenga. |
| Alimentos Permitidos: | Azúcar, aceite, margarinas vegetales, jugos de fruta en polvo, maicena, alimentos aproteicos y condimentos. |
| Alimentos Controlados: | Cereales, papas, verduras, frutas y colados infantiles sin alimentos prohibidos. |
Tabla 2. Grupos etarios de niños con PKU de Chile
|
Edad (años) |
PKU (n) |
|
0 – 1 |
16 |
|
1,1 – 5 |
46 |
|
5,1 – 11 |
61 |
|
11,1 – 15 |
30 |
|
15,1 – 18 |
24 |
|
18,1 y más |
7 |
