En Chile se fortifican con vitamina D algunos alimentos como aceites, leches descremadas, mantequillas, los productos de los programas nacionales de alimentación complementaria y los cereales.
Bárbara Angel, Matrona Universidad de Santiago, Magíster en Ciencias Biológicas, Doctor en Nutrición y Alimentos, Universidad de Chile. Profesora Asistente. Unidad de Nutrición Pública. INTA Dr. Fernando Monckeberg de la Universidad de Chile.
Dentro de la nutrición, el rol de los micronutrientes es fundamental en los procesos metabólicos de los seres vivos, algunos de ellos con características de esenciales,como es el caso de la vitamina D, que cumple una función central en el metabolismo del hueso y homeostasis de calcio, y también ejerce un efecto sobre el crecimiento y la diferenciación de diversos tipos de células. Por otra parte muestra propiedades inmunorreguladoras, por lo que participa en el desarrollo de diversas patologías crónicas. Diferentes estudios han reportado una asociación inversa entre vitamina D y riesgo de diabetes, insulino resistencia, presión arterial alterada y síndrome metabólico.
La vitamina D, un excelente marcador de estado de salud general
Existe evidencia robusta de la correlación entre la deficiencia de vitamina D y la pérdida de funcionalidad motora en los adultos mayores. Particularmente, algunos estudios indican que existe una correlación entre los niveles de vitamina D y la disminución del riesgo de sufrir caídas, lo que se debería a que la deficiencia de vitamina D está asociada a la pérdida de fuerza y debilidad muscular. De la misma forma, existen antecedentes que indican que la vitamina D podría ayudar a prevenir la neurodegeneración debido a que juega un rol importante en la expresión de factores neurotróficos, la neurogénesis, la homeostasis del calcio y detoxificación. En estudios transversales se ha observado además una asociación entre bajos niveles de vitamina D y pérdida cognitiva.
Fisiología de la vitamina D
La vitamina D existe en dos formas: colecalciferol (vitamina D3) y ergocalciferol (vitamina D2). La vitamina D3 se sintetiza en la piel tras la exposición a la radiación ultravioleta B (UVB) solar. Durante la exposición a la radiación UVB solar, el 7-dehidrocolesterol presente en la piel se convierte en previtamina D3, la que se transforma a la vitamina D3 en un proceso no enzimático dependiente de calor. La exposición excesiva a la luz solar degrada la previtamina D3 y la vitamina D3 en fitoproductos inactivos (fotodegradación), evitando la toxicidad de la vitamina D en un contexto de exceso de exposición a radiación UVB. Sólo una pequeña cantidad (30%) de vitamina D puede ser obtenida desde la dieta, ya que solamente algunos alimentos la contienen naturalmente, como son los pescados grasos (salmón, atún, jurel) los que alcanzan un aporte de hasta 360 UI/100g, y los lácteos (leche, yogurt y huevos) que no superan las 100 UI/100g (una unidad internacional –UI- de vitamina D se define como la actividad contenida en 0.025 microgramos de colecalciferol).
En Chile se fortifican con vitamina D algunos alimentos como aceites, leches descremadas, mantequillas, los productos de los programas nacionales de alimentación complementaria y los cereales.
Ya sea sintetizada de manera endógena o ingerida a través de la dieta o suplementos, la vitamina D en la circulación se une a una proteína, que la transporta hasta el hígado, donde por la acción de otra enzima (la 25-hidroxilasa) es convertida en 25-hidroxivitamina D [25(OH) D]. Esta forma de vitamina D es biológicamente inactiva y se debe transformar, principalmente en los riñones, por la enzima 25-hidroxivitamina D-1alfa-hidroxilasa a la forma biológicamente activa, la 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) 2D]. La presencia de la enzima 1-alfahi droxilasa en tejidos extra-renal sugiere que la vitamina D puede tener un importante papel más allá del sistema músculo-esquelético. 25(OH)D es la forma circulante principal de la vitamina D y es un excelente biomarcador de la exposición, ya sea de la síntesis cutánea o de la ingesta dietética. Los niveles de 25(OH)D en la sangre son utilizados por los médicos como un biomarcador para determinar el estado de vitamina D.
Para producir niveles suficientes de vitamina D, una persona de piel clara debe exponer un 15% de la superficie corporal (manos, rostro y brazos o área equivalente) de 10 a 15 minutos, de 4 a 6 veces por semana. Esto puede variar dependiendo de la edad, etnia y uso de protectores solares. Sobre factor 12 de protección solar se impide la generación de vitamina D.
Clasificación del estado de la vitamina D
Los médicos y los investigadores utilizan la concentración en sangre de 25(OH)D para determinar el estado de vitamina D. Sin embargo, no hay consenso sobre los umbrales de 25(OH)D para definir deficiencia o insuficiencia de vitamina D. Las principales directrices del Instituto de Medicina (IOM) y de la Endocrine Society, ambos de Estados Unidos difieren sobre la clasificación de los niveles de vitamina D (Tabla 1).
Las directrices de la IOM se concentraron en la población general sana y se pone énfasis en estudios de intervención. La IOM no encontró evidencia convincente en vincular la vitamina D con beneficios para los resultados no-esqueléticos, como la diabetes concluyendo que la concentración en sangre de 25(OH)D mayor de 20 nanogramos (ng)/ml es consistente con los resultados favorables en hueso, mientras existen escasos datos para apoyar un nivel superior. La IOM también llegó a la conclusión de que un nivel por encima de 50 ng/ml debe ser una causa de preocupación por los potenciales efectos adversos. Por el contrario, las guías de práctica clínica 2011 de la Endocrine Society se concentran en personas con alto riesgo de deficiencia de vitamina D y se pone énfasis en estudios observacionales. Las directrices de la Endocrine Society concluyeron que la concentración en sangre de 25(OH)D mayor de 30 ng/ml es deseable para los resultados óptimos esqueléticos sin ningún límite superior. Sin embargo, estas directrices han sido criticadas por caracterizar incorrectamente varios subgrupos de población como en alto riesgo y recomendar la revisión generalizada de la deficiencia de vitamina D.
En todo caso, ambas directrices están de acuerdo en que las recomendaciones requerirán la reconsideración en el futuro con datos adicionales de ensayos aleatorios.
Requerimientos de vitamina D
El informe de la IOM sobre ingestas dietéticas de referencia para el calcio y vitamina D 2011, recomienda 600 UI por día de vitamina D para las personas entre 9 y 70 años y 800 UI para aquellas mayores de 70 años, como la cantidad diaria recomendada (RDA). Ésta se define como la ingesta que satisface las necesidades del 97,5% de la población sana. El informe de la IOM también concluyó que el nivel de ingesta máximo tolerable (UL) es de 4.000 UI/día, por encima del cual el potencial de efectos adversos puede aumentar con el uso crónico. Por el contrario, las guías de práctica clínica de la Endocrine Society concluyen que para elevar el nivel en la sangre de 25(OH)D constantemente por encima de 30 ng/ml, puede ser necesaria la ingesta de 1.500 a 2.000 UI/ día (Tabla 2).
El informe de la IOM reconoce claramente la falta de ensayos a largo plazo con los suplementos de vitamina D para los resultados no-esqueléticos como un obstáculo importante en el establecimiento de recomendación, mientras que las directrices de la Endocrine Society aplicaron pruebas de estudios observacionales para desarrollar sus recomendaciones y consideraron 25(OH)D como un resultado clínicamente importante que se correlaciona con la salud y enfermedad.
Hay que tomar en cuenta que aunque la 25(OH)D es un excelente biomarcador de exposición y se correlaciona con los resultados, no es un biomarcador validado de efecto, que se relacione causalmente con los resultados de interés en salud. Para apoyar una asociación causal, la evidencia debe venir de ensayos aleatorios a largo plazo, que en la actualidad faltan, en relación a la vitamina D y enfermedades metabólicas como la diabetes tipo 2.
Vitamina D en adultos mayores
En Chile no existen mediciones de niveles de vitamina D en grandes cohortes como para conocer el estado nutricional de esta vitamina. Algunos estudios en grupos seleccionados, como adultos mayores y mujeres obesas operadas de bypass gástrico, muestran un alto porcentaje de los sujetos con déficit de vitamina D. Estos dos grupos se encuentran dentro de las personas que necesitan suplementación de vitamina D, junto con los niños, mujeres embarazadas, pacientes institucionalizados, pacientes obesos, personas que toman drogas antiepilépticas, personas que viven en latitudes del norte (durante el invierno) o personas de piel oscura.
Los adultos mayores están en mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, ya que tienen una disminución de la capacidad de la piel para producir colecalciferol, lo que resulta en una menor producción después de exponer la piel a la radiación UVB, agravado por el hecho de que los adultos mayores tienden a exponerse menos al sol. Además, la concentración de 7-dehidrocolesterol en la piel de los adultos mayores es 50% menos que la de los jóvenes. También, la conversión renal de 25 (OH)D a su forma activa es menor. Estas condiciones podrían contribuir a predecir que los adultos mayores presenten niveles sanguíneos bajos de 25 (OH)D, y por lo tanto pueden tener un mayor riesgo de las anomalías metabólicas que se han asociado previamente con el estado deficiente de vitamina D.
Estudio INTA
Entre 2008 y 2011 nuestro grupo liderado por la Dra. Cecilia Albala, estudió 1.186 adultos mayores (AM), provenientes de los proyectos FONDECYT 1080589 y 3100114. La edad promedio fue de 70.5 ± 6.4; 68% mujeres y 32% hombres. La concentración de 25 (OH)D promedio fue de 63,2 ± 33,1 nmol/L, siendo más baja en las mujeres (62,0 ± 33,2 nmol/L) que en los hombres (66,0 ± 33,0 nmol/L, p = 0.048) e inferior en las personas de 70 o más años que en el grupo de 60-69 años (55,8 ± 26,6 nmol/L, p <0,001). Una alta proporción de la muestra tenía niveles menores de 75 nmol/L de 25 (OH)D (71,4%).
La frecuencia de los sujetos con concentraciones plasmáticas inferiores a 50 nmol/L (Deficientes) fue de 38,1%, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres (40,5% vs 34,1%, p = 0,045). Las concentraciones de 25 (OH)D eran diferentes en función de la temporada del año siendo más altas en las muestras obtenidas en enero (media = 106 ± 36,3 nmol/L). Por otro lado los valores más bajos se obtuvieron en julio (media 45,8 ± 19,0 nmol / L). La prevalencia de la deficiencia en los meses de verano fue menor que la prevalencia en las muestras obtenidas desde abril a septiembre (invierno) (28,7% vs 50,3%, p <0,001). Aproximadamente la mitad de los sujetos se inscribieron en los meses de otoño e invierno (n = 599) y la otra mitad en los meses de primavera y verano (n = 587) (Figura 1). Se realizó un análisis de regresión logística para evaluar la asociación de la deficiencia de vitamina D con la resistencia a la insulina (definido como HOMA-IR> 2.6) ajustado por sexo, edad, circunferencia de la cintura y la temporada del año. Los resultados indicaron una asociación significativa de 25 (OH)D menor de 50 nmol/L con resistencia a la insulina (OR = 3,12, p <0,001). Otro estudio en el marco de un proyecto FONDEF D10I1091, realizado en 815 AM de más de 70 años, 188 del Norte de Chile (Iquique), 309 del Centro (Santiago) y 300 del Sur (Punta Arenas) mostró que la media de 25(OH)D fue de 89,2 ± 32.2 nmol/L en los AM de Iquique; 64,0 ± 32,9 nmol/L en los AM de Santiago y 44,2 ± 33,6 nmol/L en los AM de Punta Arenas, (p <0,05). La frecuencia de deficiencia de Vitamina D fue del 8,4% (IC del 95%: 4,3 a 14,5) en los sujetos de Iquique; 37,5% (IC 95%: 27,8 a 48,0) en Santiago y 66% (IC 95%: 60 a72) en Punta Arenas (p <0,05). Estos resultados demuestran la importancia de la exposición al sol en los niveles plasmáticos de vitamina D en las personas mayores.
En Chile, el Programa de Alimentación Complementaria para el Adulto Mayor (PACAM) provee la entrega de alimentos a adultos mayores de más de 70 años beneficiarios del sistema nacional de servicios de salud. Los componentes del PACAM son la crema Años Dorados – compuesta por una mezcla de cereales y legumbres – y una bebida láctea en polvo, compuesta por leche baja en lactosa. Ambos alimentos están fortificados con vitaminas y minerales. Cada beneficiario recibe 1 Kg de cada alimento por mes, los cuales en conjunto, aportan aproximadamente 20% de los requerimientos energéticos diarios y 50% de los requerimientos diarios de micronutrientes, si se consumen en las cantidades recomendadas. Los aportes de Vitamina D son de 4,8 microgramos/día, lo que significa 32% de las recomendaciones. Tomando en cuenta los resultados obtenidos en estos estudios y que el objetivo principal del programa PACAM está enfocado en la prevención y tratamiento de la vulnerabilidad nutricional y deficiencia de micronutrientes de los adultos mayores, sería necesario aumentar los niveles de fortificación de vitamina D de manera segura y efectiva para poder disminuir las deficiencias de este micronutriente en este grupo etario.