En los últimos años parece haber un aumento de las molestias digestivas en la población general no celíaca. Los síntomas digestivos son, casi sin excepción, inespecíficos y pueden corresponder a sinnúmero de patologías; hoy en día la causa más frecuente de ellos es comer en exceso y comida “chatarra”.
Por: Dra. Magdalena Araya, Profesora Titular de la Universidad de Chile y Jimena Ayala, Asistente Social, Secretaria General COACEL.
Siendo una enfermedad crónica autoinmune, el tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en seguir una dieta estricta sin gluten durante toda la vida. Esta dieta, que tiene excelente resultado en las personas celíacas y las alivia de sus molestias, era prácticamente desconocida, pero últimamente han aparecido grupos que sostienen que el seguir una dieta sin gluten es una buena opción, que es bueno para la salud, que “detoxifica”, que adelgaza, que no genera inflamación en el intestino y “exceso de mucosidades dentro del cuerpo”, y que por lo tanto el no comerlo sirve para mantenerse saludable. Dado lo importante y serio que es el tema del gluten para los que tienen enfermedad celíaca, es razonable que aclaremos qué es el gluten y que efectos beneficiosos produce el comerlo o no comerlo en celíacos y no celíacos.
¿Qué es el gluten?
Gluten es un grupo de proteínas del trigo, cebada y centeno. Desde el punto de vista químico, se caracterizan por ser ricas en prolaminas, un tipo de proteínas que se caracterizan por su solubilidad en alcohol y que representan alrededor de la mitad de las proteínas contenidas en el grano del cereal correspondiente. Son importantes porque provocan una respuesta diferente a la habitual en el aparato inmunológico de las personas celíacas, desencadenando una cascada de procesos que llevan a lo que conocemos como enfermedad celíaca. El que se produzca o no la respuesta inmune alterada está determinado en gran parte por características genéticas de las personas.
En la avena, la proteína equivalente al gluten no es dañina para los celíacos, pero como la avena en todo el mundo está contaminada con trigo y otros granos, se le excluye de la dieta sin gluten. Así, lo que llamamos dieta sin gluten se refiere a que se excluye de la alimentación el trigo, centeno, cebada, avena, y otras mezclas de cereales poco conocidas en Chile como el triticale, kamut y escanda.
Hoy en día, la industria alimentaria utiliza el gluten como ingrediente para producir alimentos, pero también lo usa masivamente con distintos fines tecnológicos, lo que hace que esté presente en un alto número de alimentos procesados. Es lo que se conoce como “gluten oculto”, el más difícil de esquivar para la persona celíaca. Puede estar presente como saborizante, colorante, conservante, aditivo, espesante, aglutinante, almidones, extracto de malta, proteína vegetal y texturizada, caseinato de sodio, especies molidas, glutamato monosódico, levaduras, mono y diglicéridos, maltodextrina y salvados.
¿Cuánto gluten tiene una “dieta sin gluten”?
La dieta sin gluten del celíaco no significa que tiene cero contenido de gluten, que es lo que se le recomienda a las personas alérgicas; el celíaco puede consumir trazas de gluten sin problemas. Pero, ¿cuánto es una traza? En la práctica se define un “punto de corte”, por debajo del cual se define que el producto está “libre de gluten”. Este punto de corte se expresa en partes por millón (ppm), es decir, los miligramos que hay de gluten por cada kilogramo de producto. Las cifras que lo definen han variado en el tiempo y cuánto es el límite seguro para una persona celíaca continúa despertando fuertes discusiones.
En el mundo en general, el contenido de gluten en los alimentos está regulado por el Codex Alimentarius. Estos expertos son quienes proponen cuánto gluten puede contener un alimento o producto para ser clasificado como “sin gluten”, y cada país decide ratificar o no el criterio propuesto, siempre que no sea más alto que el propuesto por el Codex.
Durante muchos años los límites que se consideraban estaban fuertemente influidos por las limitaciones técnicas existentes, que permitían medir la presencia de gluten sólo desde cierta concentración hacia arriba. Esto no es limitante hoy día. Existen técnicas capaces de medir hasta menos de 1 ppm.
La discusión hoy se centra en cuanto sería el consumo máximo diario que tolera una persona celíaca sin que sea dañino, sea en el intestino o en su aparato inmune y en este sentido las posturas varían. Por un lado hay grupos que arguyen que el consumo de hasta 50 miligramos diarios sería seguro y como no existen estudios de grandes series de pacientes, se basan en trabajos científicos realizados en un número acotado de celíacos y por un tiempo también limitado, lo que hace dudar que la falta de efectos adversos observados se pueda generalizar a toda una vida. El otro extremo está representado por los expertos de la FDA (Food and Drug Administration de Estados Unidos) que realizaron una Evaluación de Riesgo, metodología habitual para estimar riesgo en la población en determinadas condiciones. El estudio concluyó que la dieta celíaca debiera contener menos de 1 ppm, o sea, menos de un miligramo por kilógramo de producto. En general, y dado la gran cantidad de conocimiento que se está generando acerca de la enfermedad celíaca y sus formas menos típicas, la mayoría de los países están favoreciendo puntos de corte de 3 o 10 ppm, mientras se logra un consenso que sea seguro y definitivo.
En nuestro país, este tema lo regula el Reglamento Sanitario de los Alimentos, el cual en su Artículo 518 define que “el término “libre de gluten” y el logo o símbolo de la espiga tachada sólo podrán utilizarse cuando el resultado del análisis de laboratorio del producto alimenticio sea no detectable para prolamina (…) de acuerdo a la técnica analítica que para estos efectos determine el Instituto de Salud Pública”. En reuniones iniciadas en 2012 en el 5º Simposio sobre Enfermedad Celíaca, realizado en el INTA con participación del Ministerio de Salud y el Instituto de Salud Pública, y en las reuniones convocadas por el Ministerio de Salud en 2013, se ha llegado a proponer un punto de corte en 3 ppm, cifra que está en proceso de validación por las autoridades de salud.
El aplicar un punto de corte y realizar mediciones es relevante porque es la única manera de dimensionar el gluten oculto ya mencionado y la contaminación cruzada. Esta última se debe a que un alimento puede no contener gluten como ingrediente, pero puede contaminarse con él durante su preparación y alcanzar, según datos de la literatura, hasta 400 ppm, cantidad que sin duda es dañina para un celíaco. Para manejar correctamente su dieta, el celíaco aprende a leer las etiquetas nutricionales que tienen los productos que compra. Si se revisa la información que aparece en la web sobre la dieta sin gluten de quien no es celíaco, al igual que muchas de las dietas que se ponen de moda, la evidencia científica que la respalda parece difusa, así es que los invitamos a revisar lo que sabe de ella.
¿Qué hay de cierto acerca de los beneficios de la dieta sin gluten para los no celíacos?
Es efectivo que en los últimos años parece haber un aumento de las molestias digestivas en la población general no celíaca. Los síntomas digestivos son, casi sin excepción, inespecíficos y pueden corresponder a sinnúmero de patologías; hoy en día la causa más frecuente de ellos es comer en exceso y comida “chatarra”.
A lo largo de los años hemos disminuido el consumo de alimentos naturales como frutas, verduras y carnes no procesadas, y una proporción importante de lo que comemos en el día son alimentos altamente procesados. Es justamente la comida altamente procesada la que contiene frecuentemente grandes cantidades de grasa y carbohidratos, tenga o no tenga gluten, y al consumirla en exceso aparecen los malestares a los que nos referimos, sin que estemos necesariamente enfermos.
Dentro del comer en exceso, comer mucho gluten fácilmente significa comer grandes cantidades de harinas, masas y golosinas, todas fácilmente disponibles en cada esquina y a bajo precio, las que, además de producir aumento de peso, pueden producir hinchazón, gases y dolor abdominal.
En suma, cuando la alimentación es excesiva y poco saludable, empezar una dieta que consista en comer sin gluten coincide con que se reduce la cantidad de alimentos altamente procesados y poco saludables, aumentando el consumo de comidas caseras, frutas y verduras, y por esa vía se puede disminuir el peso y disminuir el estado inflamatorio, si es que había alguno, desarrollado en relación al sobrepeso/obesidad y no al gluten.
Sin embargo, existen varias razones por las que no es conveniente que las personas no celíacas consuman preferentemente productos sin gluten, en el marco de hacer una dieta. Muchos de los alimentos que consumimos a diario, y que contienen gluten, están fortificados con minerales y vitaminas, que nos protegen de las deficiencias nutricionales.
En cambio, los productos libres de gluten no son fortificados, por lo que su consumo habitual, sin el apoyo de un profesional nutricionista, puede favorecer que aparezcan deficiencias nutricionales de diversos tipos. Por otro lado, el bajo consumo de fibra en las sociedades del mundo occidental, incluyendo la nuestra, se asocia a varios problemas de salud. Los productos sin gluten tienen menores cantidades de fibra, por lo que su consumo en reemplazo de los que sí lo contienen aumenta los problemas asociados al bajo consumo de fibra. Las personas celiacas se apoyan en nutricionistas, que les enseñan a modificar su estilo de vida aumentando el consumo de fibras y vitaminas naturales a través de las frutas y verduras; de esta manera, el celíaco se protege de las potenciales deficiencias.
La ausencia de gluten frecuentemente se asocia a un aumento del contenido de grasa y de hidratos de carbono, ya que a falta de gluten se agrega más grasa y azúcares para mejorar el sabor, textura, etc. para que el producto, por ejemplo, panifique mejor. Esto, además de aumentar el contenido calórico abre otras áreas de potenciales efectos adversos. El celíaco conoce estos hechos, tiene el apoyo de nutricionistas y ha aprendido a leer las etiquetas con el contenido nutricional de los productos. Al contrario, la mayor parte de la población general, no celíaca, lee poco el etiquetado nutricional de los envases; ha aprendido a mirar las calorías que trae un producto, pero lo más frecuente es que no lee y no lo sabe interpretar. En nuestro país no es despreciable el efecto que puede tener una moda que, al hacerse popular, pueda atrapar una proporción importante del exiguo mercado existente de productos sin gluten, que son caros y escasos. Sin duda que en este momento lo más indicado para la población general que quiere sentirse bien y saludable es volver al consumo de cantidades moderadas de alimentos variados, que incluyan una buena proporción de alimentos naturales, frutas y verduras.
¿Existen personas no celíacas que deban hacer una dieta sin gluten?
Si bien en general no es razonable hacer una dieta sin gluten para obtener efectos a corto plazo y con algo de “mágicos”, existen dos situaciones, identificadas hace relativamente poco tiempo, que rompen con los límites de lo que conocíamos como enfermedad celíaca. La primera es la llamada “sensibilidad al gluten”; en ella, la persona afectada refiere molestias que pueden corresponder a enfermedad celíaca, pero cuando se le miden los anticuerpos EMA y tTG y se hace la biopsia intestinal, los resultados son negativos y se descarta el diagnóstico de la enfermedad.
Sin embargo, estas personas refieren un claro alivio de sus molestias al no comer gluten. Es por esto que se le ha llamado “sensibilidad no celíaca al gluten”.
Aún no se conoce su frecuencia, sus consecuencias a largo plazo, ni cómo diagnosticarla de manera precisa. Lo que sí está claro es que se trata de personas cuya salud mejora claramente cuando dejan de consumir gluten, y empeoran cuando lo ingieren otra vez. Esta situación justifica la eliminación del gluten de la dieta en estas personas, no celíacas. La segunda situación es la de los alérgicos al trigo, en la que el contacto con trigo puede provocar síntomas, sea por un contacto a través del aparato digestivo, la piel o el aparato respiratorio. A diferencia de la enfermedad celiaca, en la alergia no hay fenómenos de autoinmunidad y la hipersensibilidad es rápida, mediada principalmente por inmunoglobulina E. En estos casos el tratamiento consiste en una dieta estricta sin trigo, que no tiene punto de corte ya que incluso trazas del cereal pueden provocar el cuadro. Es importante recordar que la alergia alimentaria, capítulo donde se clasifica la alergia al trigo, puede ser transitoria, especialmente en los niños. En cambio, la enfermedad celíaca dura toda la vida; haciendo dieta sin gluten el celíaco es una persona sana, pero la enfermedad no ha pasado, solamente se encuentra en remisión permanente debido a la falta de contacto con el gluten.