Es necesario diferenciar entre “reacciones adversas” y “alergias”. Reacción adversa es cualquier respuesta clínica anormal atribuida a un medicamento, alimento, colorante o aditivo alimentario. Estas reacciones adversas pueden ser clasificadas en “intolerancia” o en “alergia”.
Dr. Fernando Vio. Profesor Titular de la Universidad de Chile. Academico del INTA. Presidente Corporacion 5 al Dia.
No es un tema menor: aproximadamente un 15% de la población manifiesta o ha manifestado algún tipo de alergias, existiendo a nivel general una confusión sobre qué son y por qué se producen.
¿Qué es una alergia? Es una reacción de defensa del organismo ante sustancias externas que penetran en el cuerpo, pero que no causan reacción en la mayoría de las personas, por resultar inofensivas. En los alérgicos, cuando el sistema inmune desconoce esas sustancias como extrañas intenta neutralizarlas empleando mecanismos que se vuelven dañinos contra el propio organismo, causando así los síntomas propios de la alergia.
Es necesario diferenciar entre “reacciones adversas” y “alergias”. Reacción adversa es cualquier respuesta clínica anormal atribuida a un medicamento, alimento, colorante o aditivo alimentario. Estas reacciones adversas pueden ser clasificadas en “intolerancia” o en “alergia”.
La “intolerancia” consiste en una respuesta fisiológica anormal, no inmunológica, ante un medicamento, substancia química, alimento, colorante o aditivo alimentario. Puede ser por a) toxicidad o envenenamiento, por ejemplo, la toxina botulínica o la marea roja; b) idiosincrasia, que es la respuesta cuantitativamente anormal ante la ingestión de un alimento, medicamento o colorante, sin que medie mecanismo inmune, como la reacción que se produce al ingerir sulfitos, que se agregan a los vinos; c) por reacción farmacológica de un producto químico producido naturalmente o agregado, como es la tiramina en el queso o la feniletilamina en el chocolate; d) o por una reacción metabólica al no contar con la enzima en el intestino delgado, siendo la más conocida la intolerancia a la lactosa por deficiencia de lactasa.
La “alergia”, en cambio, es una de las reacciónes adversas que se diferencia de las otras por estar mediada por mecanismos inmunológicos, de los cuales los más conocidos son la Inmunoglobulina E (IgE) y los producidos por inmunidad celular, por células T y liberación de linfokinas. Las alergias tienen un componente genético importante: cuando un padre es alérgico, cada hijo tiene alrededor de un 50% de la posibilidad de ser alérgico, y cuando los dos padres son alérgicos, esto sube a un 65-70% de probabilidad.
Es importante conocer los diversos tipos de alergias y las formas de tratarlas. Entre las más conocidas, haremos referencia a la Rinitis Alérgica, alergia a los alimentos, a los medicamentos, al contacto con la piel y por picadura de insectos, entre otras.
Rinitis Alérgica
En las alergias mediadas por IgE, la más frecuente y conocida es la Rinitis Alérgica, con síntomas de estornudos, picazón y secreción acuosa por la nariz, caracterizada por inflamación de la mucosa nasal producida por un antígeno, siendo los más conocidos el ácaro del polvo de habitación (dermatofagoides), que se encuentra en lugares donde se acumula polvo, existe humedad y viven personas (como es el dormitorio), ya que se alimenta de la caspa de la piel humana, de donde viene su nombre: dermato (piel) y fagoides, que se alimenta de ella. Esta alergia puede darse durante todo el año y es más común en la costa por ser húmeda, que en Santiago, que tiene un clima más seco. Además, puede producir Asma Bronquial, ya que las partículas del ácaro son muy pequeñas y penetran los bronquios, a diferencia de los pólenes, que son más grandes y en general llegan sólo hasta la laringe o tráquea.
La otra causa de Rinitis Alérgica es la producida por pólenes o Polinosis, que es muy frecuente desde mediados de agosto hasta fines de enero en la zona central, la que se retrasa entre uno a dos meses en el sur del país. Por lo tanto, es estacional, es decir, se produce sólo cuando hay pólenes presentes en el ambiente, siendo el más frecuente el de los pastos o gramíneas, seguidos de los de malezas y árboles. Ocasionalmente se acompaña de conjuntivitis alérgica, con inflamación, picazón y enrojecimiento de los ojos y párpados.
Alergia a Alimentos
La otra alergia importante es la producida por alimentos, que también es mediada por IgE, o por reacciones de inmunidad celular retardada. En algunos individuos pueden coexistir los dos tipos de mecanismos, por ejemplo, en la esofagitis o colitis eosinofílica que es la producida por leche de vaca. El antígeno alimentario puede ser animal o vegetal y para que produzca una reacción alérgica en el aparato digestivo, debe superar la excelente barrera gastrointestinal que tenemos los humanos. Esta barrera es la principal razón de la escasa frecuencia de la alergia a alimentos, a pesar de la gran cantidad y diversidad de alimentos que consumimos a lo largo de la vida, y también del porqué la alergia a alimentos es mucho más frecuente en niños –cuya barrera gastrointestinal es inmadura- ya que al crecer el niño y madurar su aparato digestivo, la alergia a alimentos desaparece. Por lo tanto, para que se produzca una respuesta inmunológica a los alimentos mediados por IgE, deben considerarse tres factores: a) la predisposición genética del sujeto; b) el antígeno alimentario y c) la barrera gastrointestinal. La alergia a alimentos produce principalmente síntomas gastrointestinales y cutáneos, y sólo en muy raras ocasiones, produce asma. Esta última puede presentarse sola o acompañada con otra sintomatología, lo cual hace muy difícil su diagnóstico.
Alergia a Medicamentos
Otras alergias muy frecuentes son las producidas por medicamentos. La más estudiada ha sido la Penicilina, que llegó a afectar al 1% de la población. Esta alergia era mediada por la IgE, pero también se describieron dermatitis de contacto y reacciones por complejos inmunes que es muy rara. En muchos casos podía producir reacciones generalizadas que llevaban a la muerte. Afortunadamente, con la aparición de otros antibióticos, la Penicilina se fue usando cada vez en menor escala. Sin embargo, ha continuado el uso de sus derivados como la Amoxicilina, Flucloxacilina, y de sus cercanos como las Cefalosporinas que pueden dar reacción cruzada con la Penicilina. Existe un gran número de reacciones adversas por medicamentos, de las cuales sólo un porcentaje muy pequeño son alergias.
Otra de las más comunes es la alergia a la Aspirina o Ácido Acetil Salicílico, medicamento con un gran número de reacciones adversas (gastritis, problemas en la coagulación que facilitan las hemorragias) entre las cuales la alergia es una más, caracterizada por urticaria y angioedema y en algunos casos, por otras afecciones de la piel. Ha sido reemplazada por el Paracetamol o Acetaminofeno, que produce menos alergia pero en dosis altas puede producir daño hepático severo. Los antiinflamatorios también producen gran número de reacciones adversas y en algunos casos alergias, por lo cual deben ser utilizados con precaución y en períodos cortos de tiempo, indicados por médico y no auto medicados, como se usan muy frecuentemente.
Dermatitis por Contacto
La Dermatitis por Contacto es otra alergia que no está mediada por IgE, sino por inmunidad celular y se produce cuando un metal, producto químico u otro alérgeno potente, como la proteína de un alimento, está en contacto con la piel. Existen tres condiciones para que se produzca una Dermatitis de Contacto en personas predispuestas genéticamente: presión sobre la piel, con duración prolongada y sudoración, que es la que libera el alérgeno, especialmente cuando es metal; y en verano. Se caracteriza por lesiones muy pruriginosas, con eritema, pápulas, vesículas y edema.
El ejemplo más frecuente es la alergia al Níquel, que está en los metales plateados. Cuando un aro o una hebilla, reloj o pulsera son plateados y contienen este metal, comprimen la piel por un tiempo prolongado y con sudoración. Las posibilidades de tener una Dermatitis por Contacto son altas en personas con predisposición alérgica.
Dermatitis Atópica
La Dermatitis Atópica se da en niños muy alérgicos, con niveles altos de IgE, por una falla en la barrera protectora de la epidermis asociada con factores del medio ambiente, como irritantes, microorganismos y alérgenos. Afecta principalmente los pliegues cutáneos en codos y rodillas, zonas de extensión de las extremidades, cara y cuello. Está asociada a todas las alergias y también a los alimentos. En el 10% de estos niños existe alergia a proteínas de la leche de vaca, pero es difícil detectar una causa exacta que permita eliminarla. En general va mejorando con la edad, pero hay casos en que se mantiene hasta la edad adulta. Sin embargo, como son personas muy alérgicas, a pesar de que desaparezca la Dermatitis Atópica, pueden aparecer otras alergias como la Rinitis Alérgica, el Asma, Alergia a Alimentos o Medicamentos y Dermatitis de Contacto.
Alergias por Picadura de Insectos
Las alergias por insectos pueden ser de dos tipos: por inhalación, produciendo Rinitis y Asma Alérgica, al respirarse partículas del insecto o su descamación mezcladas con el polvo de habitación, como sucede con el dermatofagoides u otros insectos como la cucaracha; y por picaduras, produciéndose desde reacciones locales leves hasta reacciones generalizadas que pueden llevar a la muerte por shock anafiláctico.
La más conocida es la picadura con veneno de abeja, que puede producir reacciones locales o una severa crisis de obstrucción respiratoria, con erupción generalizada, que puede llevar a la hipotensión o shock y que aparece en forma inmediata, antes de los 15 minutos. Para que se produzca, es necesario que la persona se haya sensibilizado previamente. Las otras picaduras graves pueden ser por avispa, avispón y por la chaqueta amarilla o “yellow jacket”. La abeja es la única que deja su lanceta en el lugar de la picadura, produciéndose su evisceración y muerte. La chaqueta amarilla, que tiene rayas amarillas y negras en su cuerpo, es carnívora, hace su nido en el suelo o entre las piedras y muerde, dejando inflamación y mucho dolor en el lugar de la picadura.
La reacción alérgica por picadura de otros insectos (mosquitos, zancudos, pulgas, hormigas, polillas y otros) produce ronchas como pápulas que son una mezcla de reacción inmediata por IgE y retardada de inmunidad celular. En ciertos casos, se pueden producir también reacciones a distancia de la picadura.
Diagnóstico
La clave para tener un buen diagnóstico de la alergia es conocer la causa. Para ello, la historia clínica es irreemplazable, pudiendo acompañarse de exámenes de laboratorio cuando ya se tiene una idea de las posibles causas. Por ejemplo, si aparece una urticaria, nada se saca desaparezca si no se ubica el origen de la urticaria, que en general pueden ser medicamentos, aditivos o alimentos. En las urticarias o ronchas, siempre se debe buscar la causa, ya que la creencia popular de que las “alergias son nerviosas”, no corresponde a la realidad. En el caso de la Rinitis, es fundamental saber si es de origen alérgico, ya que también pueden ser Rinitis Vasomotoras o por Eosinófilos, y para poder tratarla adecuadamente es necesario conocer el alérgeno causal, diferenciando pólenes y/o dermatofagoides. En alimentos, hay que precisar cuál o cuáles son los alimentos que están produciendo el problema para evitarlos, y lo mismo sucede en las Dermatitis por Contacto y en las Alergias a Picaduras de Insectos.
Es necesario destacar que en los últimos años existe una batería importante de exámenes de laboratorio, como son los tests cutáneos o “pick tests”, test de parche para Dermatitis de Contacto, mediciones de IgE y de otras inmunoglobulinas por métodos inmunológicos, que han mejorado su sensibilidad y especificidad, los cuales son de gran ayuda para precisar el diagnóstico en pacientes mayores de 2-3 años.
Tratamiento
El principal tratamiento de las alergias es conocer su causa y evitarla. Las personas son genéticamente alérgicas y eso no se puede eludir, pero sí se pueden evadir los alérgenos que producen los síntomas. En el caso de que esto sea imposible, como es el caso del polen en primavera, se debe tratar con medicamentos mientras dure el período de pólenes. Existen alergias que pueden matar. En Estados Unidos en la década del 80 la Penicilina producía cerca de 300 muertes por año y la picadura de abeja 40 fallecidos en el año. También se han descrito muertes por reacciones anafilácticas al maní, que es un potente alérgeno alimentario, especialmente en su forma tostada a 180°C, como se consume en el mundo occidental. En estos casos, es necesario acudir lo más rápido posible a un servicio de urgencia, o en su defecto, las personas con riesgo de tener una reacción anafiláctica deben portar una ampolla con adrenalina para ser inyectada en forma subcutánea (Adre Jet).
Educar sobre alergias
Con los cambios socioeconómicos y epidemiológicos, las alergias han pasado a constituir un problema importante de salud pública como causa de enfermedad. Si bien las muertes por alergias son escasas, la morbilidad es importante, constituyendo una gran causa de consulta en nuestra sociedad, con un gasto que va aumentando progresivamente. Además de mejorar la formación médica y del personal de salud, es necesario informar a la población acerca de este tema, ya que su manejo va a depender en gran medida de cómo la persona aprende a convivir con su condición alérgica, la que puede ir cambiando a lo largo de su vida.