En la mayoría de los países del mundo, Chile incluido, dentro del campo de la Pediatría, muchas costumbres se han arraigado en el medio familiar en relación con la atención y cuidados del niño. Aún cuando no son científicamente recomendadas, hoy siguen transmitiéndose de generación en generación, siendo aceptadas sin objeción alguna.
Dr. Francisco Moraga Mardones, SubJefe Servicio Pediatría y Jefe Unidad de Nutrición, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Profesor Adjunto de Pediatría Universidad de Chile, Ex Presidente Sociedad Chilena de Pediatría.
Con distintos matices, las culturas precolombinas, particularmente las culturas Azteca, Maya, Inca y Araucana dentro del contexto de América Latina, se destacan por mantener aún muchas costumbres ancestrales en forma de supersticiones, mitos, cuentos, fábulas, invenciones, etc., que constituyen hechos muy comunes del quehacer cotidiano del cuidado infantil, pero que, bajo una apariencia lógica, pueden esconder graves errores. También se les ha calificado como costumbres pseudocientíficas, basadas la mayor parte de las veces, en hechos reales, que no han sido estudiados con rigor y profundidad y que han pasado a la categoría de dogmas. Esto permite que se emitan diagnósticos incorrectos, que se apliquen medidas erróneas y que se establezcan medidas terapéuticas contraproducentes, pudiendo ocasionar graves perjuicios a la salud.
Sin embargo, esto no ocurre sólo en el ambiente familiar, sino que a menudo se extiende hacia el ámbito profesional llevando al Equipo de Salud a incurrir en medidas inadecuadas basadas en este conocimiento pseudocientífico, sin el debido cuestionamiento que debiera caracterizar al pensamiento profesional. Ejemplos sobran, basta aludir al uso indiscriminado de broncodilatadores en bronquiolitis o al uso indiscriminado de polivitamínicos para el niño que no come según lo que desea la familia. Como la lista es enorme, esta revisión no pretende ser exhaustiva, sino sólo la exposición de algunos de los mitos que, a juicio del autor, se encuentran más arraigados a nivel familiar y en el equipo de salud, particularmente en el ámbito de la nutrición y alimentación.
MITO #1: La madre que está dando pecho no puede consumir alimentos “flatulentos” como cebollas, ajos, repollo, bebidas gaseosas o chocolate
Desde el momento en que se desconoce cuál es el mecanismo íntimo involucrado en la génesis de los cólicos del lactante, se le ha atribuido, entre otras posibilidades, a la dieta materna la responsabilidad de su origen. Lo que sí está claramente establecido en el cólico infantil, es su relación con la maduración de la microbiota del niño y la relación que existe con trastornos del área de la comunicación filial afectiva como falta de contacto físico, desapego y escaso tiempo de contacto. Adicionalmente, cuando la curva de incremento de peso es significativa podría presentarse una sobrecarga de lactosa y, en casos excepcionales, alguna alergia alimentaria, especialmente a la proteína de leche de vaca, podría tener manifestaciones semejantes.
De allí el origen probable de este mito: la manifestación como cólico del lactante de cierto tipo de alimentación materna. Por el contrario, los estudios son enfáticos en demostrar que la variedad de alimentos consumidos por la madre, incluso desde la etapa gestacional, expone al niño a variedades de sabores y derivados nutricionales desde el ambiente intrauterino, que favorecen el desarrollo de mecanismos de tolerancia inmune intestinal, previniendo alergias posteriores, y favorecen la introducción posterior de la alimentación sólida contribuyendo, por lo tanto, a un mejor desarrollo intestinal.
Naturalmente, la recomendación de una alimentación saludable pasa por desincentivar el consumo de productos que caen bajo la denominación de golosinas; en el caso de la madre nodriza, que debe bajar gradualmente de peso hasta recuperar el preconcepcional, es aconsejable evitarlas. El chocolate, el té, café y otros productos que contengan metilxantinas pueden provocar alguna incomodidad en algunos lactantes si es consumido en cantidades excesivas por la madre, por lo que se aconseja no más de una taza de té o café al día, algo semejante al consumo de mate, que contiene aún más metilxantinas. El consumo de alcohol se desaconseja ya que por ser liposoluble se excreta en la leche potencialmente afectando al lactante, arriesga a conductas descuidadas a la madre y el alcohol representa un freno a los mecanismos hormonales involucrados en la lactogénesis.
La alimentación materna, en tanto se inscribe dentro de los patrones normales de consumo establecidos en las guías respectivas, no afecta la composición de la leche, la que sólo es función de la edad del lactante. La situación del tabaquismo es completamente diferente, y se debe, enfáticamente desaconsejar su consumo durante la lactancia. La exposición al tabaco tanto pasiva (inhalación ambiental) como activa (consumo de metabolitos como la cotinina a través de la leche) le confiere al lactante una serie de riesgos para su salud; está demostrada la relación entre tabaquismo ambiental y muerte súbita e infecciones respiratorias recurrentes; la cotinina, como metabolito de la nicotina, se excreta en la leche materna, alcanzando niveles que pueden provocar efectos indeseables en el comportamiento y desarrollo cerebral del lactante. Más aún, ya se describió el efecto nocivo que el tabaquismo ejerce sobre el desarrollo fetal cerebral y pancreático, así como su efecto inductor de inestabilidad cromosómica, esto último asociado a un aumento del riesgo de cáncer, especialmente los de la edad pediátrica.
MITO #2 El uso del chupete debe ser evitado tajantemente
Hace años, parecía que este elemento -que tanto gusta a muchos bebés-, se había convertido en el culpable de que los pequeños no quisieran tomar leche al pecho materno, de que tuvieran infecciones del oído, de que fueran irritables y malhumorados cuando no lo tenían en su boca, y de que sus sonrisas fueran un auténtico desastre. Por todo esto, evitar el uso del chupete se convirtió en una especie de obligación pediátrica y una recomendación de las sociedades científicas hasta 2005.
Nuevas evidencias científicas han echado abajo estas creencias desde 2007, salvo la de las deformidades en el desarrollo facial cuando su uso se prolonga excesivamente, y las caries asociadas al chupete cuando su uso se vincula al consumo excesivo de jugos o líquidos azucarados, sin el aseo bucal correspondiente.
La recomendación general es evitar el uso de los “chupetes de entretención”, es decir aquél que no forma parte del biberón o mamadera de alimentación, necesario cuando la lactancia no ha sido posible o ha debido complementarse con fórmula. Si se decide usar, lo ideal es no hacerlo antes de las 3 a 4 semanas de vida, para evitar la interferencia con el establecimiento de una lactancia exitosa y eficiente. Asimismo, en torno a los 2 o 3 años es recomendable retirar el chupete para evitar estas malformaciones descritas.
Lo que está muy claro es que el uso de chupete se asocia a reducción del riesgo de muerte súbita la hora de la siesta y a la hora de acostarse. Lo anterior plantea la discrepancia entre la interferencia que el uso de chupete puede provocar sobre el adecuado establecimiento de una lactancia exitosa y la protección que ejerce sobre el riesgo de muerte súbita, actuando mediante mecanismos que favorecen el control autonómico de la respiración y el ritmo cardíaco.
De ahí que la actual recomendación establece que si se está amamantando, debería esperarse a que se afiance antes de ofrecer un chupete, lo que habitualmente requiere de 3 a 4 semanas. Si no se está amamantando, se puede empezar con el uso del chupete tan pronto como guste. De todas formas, el chupete debe ser controlado por la familia, por lo que no es recomendable usarlo con dispositivos que se sujeten a la ropa del bebé y que faciliten su uso indiscriminado, o asociado a juguetes u otros artículos que pueden presentar un riego de asfixia o estrangulamiento.
MITO #3 La erupción dentaria causa fiebre, diarrea y/o dolor
Así como la salivación abundante presente en los lactantes a partir de los 2 a 3 meses se interpreta míticamente como una señal del inicio de la dentición, también se le atribuye a este proceso una serie de manifestaciones clínicas adversas que han facilitado la promoción de una larga lista de productos comerciales, no exentos de graves reacciones adversas potenciales, y un sinnúmero de acciones tendientes a mitigar el “enorme sufrimiento” que este proceso biológico ejercería sobre el lactante.
Ningún proceso biológico normal es doloroso, salvo el parto y controversialmente el dolor óseo asociado al crecimiento. La dentición no es la excepción. La dentición se inicia en promedio alrededor del sexto mes, edad en la que el lactante es muy expresivo, ya que se encuentra en proceso de individuación, y frente a cualquier estímulo desagradable responde con llanto como señal de la presencia de un disconfort o desagrado, no de sufrimiento. Así, el mito surge como una mala interpretación del significado del llanto a esta edad, el que, salvo condiciones de maltrato o abuso, nunca representa un sufrimiento tal que justifique su expresión como llanto. Por ejemplo, todo ser humano ha sido vacunado y la punción no alcanza la magnitud de sufrimiento que justifique el llanto; todo ser humano ha tenido cólicos intestinales y el desagrado de esta sensación excepcionalmente es de magnitud tal que provoque llanto; las parestesias propias del calambre o secundarias a una mala posición sostenida pueden ser bastante desagradables pero su efecto no podría considerarse como para provocar llanto, etc.. Sin embargo, cualquiera de las condiciones descritas van a provocar llanto en el lactante, no como una expresión de sufrimiento sino más bien como la de un profundo desagrado, comparable a la que siente el niño después de alrededor de los 8 meses cuando es examinado por su pediatra, con quién hasta entonces se reía gustoso, pero que el desarrollo de su personalidad y el proceso de individuación característico a esta edad le hace sentir como una invasión a su persona, por lo que llora expresando su molestia, no dolor.
Pero como no todo es absoluto, se demostró la elevación de las citoquinas proinflamatorias IL-1beta, IL-8 y TNFalpha en el líquido gingival crevicular del diente primario en erupción, y esta elevación mostró correlación con síntomas generales atribuidos a la dentición: IL-1beta y TNFalpha con la presencia de fiebre y trastornos del sueño; IL-beta e IL-8 con molestias gastrointestinales; IL-1beta lo hizo trastornos del apetito. De esta manera, probablemente un grupo de lactantes con un umbral de sensibilidad mayor al efecto de estos mediadores, podría presentar molestias más significativas con la dentición, desagradables, representadas externamente como llanto, el que refleja la expresión de su incomodidad, no de un sufrimiento, y que en caso alguno justifica las medidas ampliamente difundidas respecto del uso de anestésicos locales, analgésicos sistémicos o infusiones de hierbas.
MITO #4 Si el niño presenta diarrea, proporcione agua de arroz, diluya la leche a la mitad y evite verduras verdes y las grasas
Una de las medidas terapéuticas que más daño ha ocasionado en la historia de la salud infantil, es el “reposo digestivo” indicado ante la presencia de una diarrea. Esta medida no sólo agrava el estado de deterioro nutricional previo al episodio diarreico, frecuente en países con malas condiciones de saneamiento ambiental que se suma al que provoca la infección aguda digestiva, sino que además interfiere con los mecanismos intrínsecos neuroendocrinos que regulan el trofismo intestinal, la microbiota intestinal y la respuesta inmune local, por lo que actúa contribuyendo al mecanismo de daño iniciado por la infección, comprometiendo más el estado nutricional, afectando la acción inmunológica defensiva y cerrando el ciclo vicioso al interferirse los mecanismos de reparación de la mucosa intestinal afectada.
Como el ayuno tiende a disminuir el volumen de las deposiciones, durante años existió la tendencia a la suspensión de la alimentación provocando períodos de ayuno y semiayuno incluso de varios días, con una realimentación posterior muy cautelosa. Por otro lado, el propósito de diluir la leche se basaba en el concepto de disminuir la carga de lactosa, asumiendo que la mucosa dañada por la diarrea quedaba carente de la dacaridasa lactasa, por lo que la lactosa no digerida completamente alcanzaba el colon donde, a través de un mecanismo osmótico, podría contribuir a agravar la diarrea.
Las ventajas de la realimentación precoz las demostraron hace 70 años Chung y Viscorova, quienes observaron que en niños desnutridos con diarrea, al aumentar la ingesta de nutrientes aumentaba la absorción de éstos en cifras absolutas, sin que se produjeran cambios desfavorables en la evolución clínica o en la duración de los episodios diarreicos. Además, hoy se sabe que períodos relativamente cortos de ayuno se asocian a disminución de la actividad enzimática de las disacaridasas de la mucosa intestinal y de su contenido en proteínas.
Las verduras y frutas constituyen la fuente primaria de fibra alimentaria insoluble. Por su conocido efecto sobre el aumento de volumen y disminución de la consistencia de las deposiciones, su consumo fue, y erróneamente sigue siendo, rigurosamente suspendido ante la presencia de diarrea por parte de la familia y de muchos pediatras. Sin embargo, hoy se conoce la utilidad de mantener el consumo de fibra insoluble ante la presencia de diarrea, no tanto por su efecto cosmético sobre el aspecto de la deposición sino por su efecto inductor del desarrollo de la microbiota intestinal normal o efecto “prebiótico”, lo que permite restablecer más rápido el microambiente intestinal que favorece la recuperación post infección.
Por otro lado, es excepcional el desarrollo de intolerancia a la lactosa o de alergia secundaria a la proteína de leche de vaca, por lo que la recomendación ampliamente validada debe ser la realimentación tan precoz como sea posible, en lo posible no discontinuarla, especialmente en presencia de lactancia, no justificándose la extendida recomendación de diluir la leche, lo que se relaciona con prolongación de los síntomas y retraso en la recuperación nutricional.
Los lactantes que ya reciben alimentación no láctea, deben reiniciar su alimentación normal tan pronto la tolerancia digestiva lo permita, no habiendo ninguna justificación a la suspensión de sólidos o su intercambio por dietas en base a arroz, plátano, puré de manzana y tostadas, las que son hipocalóricas retrasando la recuperación, aunque el efecto cosmético de la pectina parezca restablecer las características de las deposiciones. Es más, los niños de países en los que la desnutrición es un problema de salud mayor, cada episodio de diarrea debe ser agresivamente tratado desde el punto de vista nutricional, por lo que, de acuerdo a la edad, debe aportarse mayor cantidad de calorías, fibra insoluble en forma de carbohidratos complejos, carne y suplementando zinc y posiblemente vitamina A, lo que debe prolongarse más allá de superado el episodio para disminuir el riesgo de mortalidad asociado al compromiso nutricional.
Lo que sí está claramente demostrado que afecta desfavorablemente el curso de un episodio diarreico es el consumo, frecuentemente recomendado, de bebidas hidrocarbonadas, especialmente las bebidas cola, las que por su alto contenido osmótico pueden contribuir negativamente en la evolución de la diarrea, afectan el apetito e inducen daño de la mucosa intestinal. Son muy pobres en electrolitos, especialmente en potasio, donde una vez más el mito interviene, atribuyéndole erróneamente propiedades especiales al contenido de minerales en las bebidas. En estos casos debe recomendarse el uso de soluciones especialmente formuladas para compensar las pérdidas de agua y electrolitos por deposiciones, no siendo prudente la indicación de bebidas diseñadas para reponer pérdidas por sudor, como son las bebidas isotónicas.
Conclusiones
Con sólo tres aspectos de la práctica clínica habitual se puede ilustrar el enorme conjunto de mitos que existe en la práctica pediátrica general y en los temas gastrointestinales y nutricionales en particular.
La labor médica tiene un rol educativo innegable e insoslayable, por lo que el identificar aquellos mitos que puedan implicar conductas de riesgo para los niños puede contribuir a evitar que se ocasione un daño adicional al proceso mórbido per se, que se obtenga un proceso de sanación más eficiente y entregar herramientas a los padres y cuidadores que les permita efectuar mejor la más noble de las labores de un ser humano: criar a un niño.