Una enfermedad que se produce por la alteración del aminoácido tirosina, cuya función radica en el cerebro y cuya ausencia causa daño renal y hepático, que afecta hoy a 10 niños en Chile, los que siguen su tratamiento en el INTA, el único en Chile que desarrolla un programa del Ministerio de Salud y que permite que ellos puedan ser tratados tanto médicamente como desde la nutrición.
Gabriela Castro. Nutricionista Laboratorio de Genetica y Enfermedades Metabolicas, INTA, Universidad de Chile.
La Tirosinemia Tipo 1 es una enfermedad que se produce por una alteración en la vía de degradación de la tirosina y afecta a uno de cada cien mil recién nacidos. La tirosina corresponde a uno de los 20 aminoácidos que forman las proteínas.
Se le clasifica como un aminoácido no esencial para los mamíferos ya que como su síntesis se produce a partir de la hidroxilación de otro aminoácido, la fenilalanina, no requiere ser obtenida a partir de la dieta.
La tirosina cumple diversas funciones en nuestro organismo. Sirve como sustrato para la formación de sustancias importantes para el cerebro como son los neurotransmisores dopamina, epinefrina y norepinefrina.
También es esencial para la producción de melanina, responsable de dar la coloración a la piel, ojos y pelo y para la producción de tiroxina.
El excedente de tirosina que nuestro cuerpo no utiliza en la síntesis de las sustancias mencionadas anteriormente, entra a la vía de degradación para producir energía (Ciclo de Krebs). En este proceso de degradación participan cuatro enzimas específicas (Figura 1) y cuando se encuentra ausente la última de ellas (4) se produce una Tirosinemia Tipo I. La ausencia parcial o total de esta enzima, conduce a un bloqueo de la vía metabólica, produciéndose sustancias que causan daño renal y hepático (carcinoma).
Causas de la Tirosinemia Tipo I y sus síntomas
La síntesis de enzimas está regulada por genes que heredamos de nuestros progenitores. Cuando ambos padres son portadores de un mismo defecto enzimático, a pesar de que ellos no presenten la enfermedad, la pueden trasmitir a su descendencia con un 25% de probabilidad en cada embarazo (herencia autosómica recesiva).
Los principales síntomas de la Tirosinemia tipo I son: falla en la función del hígado que puede manifestarse como vómitos, diarrea, ictericia, raquitismo, aumento en el tamaño del hígado y pueden presentarse desde la etapa de lactante hasta la edad adulta. La principal complicación es el cáncer de hígado, que ha sido reportado en niños hasta de un año de vida; el pronóstico es fatal a menos de que se trate en forma precoz o se realice un trasplante de hígado, que no siempre garantiza una adecuada sobrevida.
Tratamiento que cambió el pronóstico
En 1992 se inició el uso de un medicamento llamado NTBC como parte del tratamiento de la Tirosinemia tipo I, cambiando con ello el pronóstico de estos pacientes, ya que esta droga produce una inhibición de la segunda enzima que participa en la vía de degradación de la Tirosina (2), bloqueo que evita la formación de sustancias dañinas, disminuyendo la necesidad de indicar un trasplante de hígado hasta en un 90% de los casos, cuando el tratamiento se inicia en forma precoz, aunque provoca la acumulación de Tirosina (Figura 2). Esta es la razón por la que el tratamiento con NTBC, obligadamente debe ir acompañado de una dieta libre en Fenilalanina (FA) y Tirosina, para lograr que los niveles de este último aminoácido se mantengan en rangos adecuados (200 a 400 uM/l).
Adicionalmente el tratamiento debe considerar el uso de un sustituto lácteo libre en FA y tirosina y la suplementación requerida, para compensar las deficiencias que se producen al excluir determinados grupos de alimentos de la dieta.
Dieta y alimentos
La dieta restringida en FA y tirosina está compuesta por tres grupos de alimentos: prohibidos, restringidos y libres. Entre los alimentos prohibidos se encuentran todos los productos de origen animal y sus derivados, así como las legumbres y los alimentos y bebidas que contienen aspartame (por su contenido de FA).
Los alimentos restringidos que son la base de la alimentación de estos pacientes, incluyen a todos los vegetales y frutas, cuyo contenido de FA debe ser calculado en forma rigurosa y ajustarse a los niveles plasmáticos de tirosina que presente cada paciente.
Los alimentos libres son las fuentes de azúcares simples (dulces, bebidas, helados, jugos, gomitas, etc.) y grasas. La dieta debe complementarse con suplementos de calcio, fierro, zinc y ácidos grasos omega 3, para evitar que se presenten deficiencias.
Niños con Tirosinemia Tipo 1 en Chile: tratamiento en el INTA
En Chile, 12 niños han sido diagnosticados con Tirosinemia Tipo 1 y tratados según lo señalado. De ellos han fallecido dos, uno por cáncer hepático y el otro como resultado de complicaciones post transplante de hígado. Actualmente existen 10 pacientes en control en el INTA de la Universidad de Chile, quienes reciben el NTBC a través del financiamiento de un programa del Ministerio de Salud.
De los 10 niños controlados, seis son de sexo femenino y cuatro masculino, con una edad promedio de diagnóstico de 6 meses y un rango de edad entre 1 y 17 años. Estos niños son controlados cada tres meses en el INTA, donde reciben atención de un equipo multidisciplinario compuesto por neurólogo, pediatra, nutricionistas y psicólogos; así como controles bioquímicos para vigilar que la tirosina y sustancias tóxicas se mantengan en rangos seguros. También en forma periódica, se toman imágenes de hígado para detectar precozmente la aparición de nódulos que sugieran la presencia de un cáncer hepático.
En los controles nutricionales se enseña a los niños y a sus padres a calcular el contenido de FA de la dieta y se realiza un registro detallado de todos los alimentos consumidos en 24 horas. Entre ellos, la fórmula especial libre de FA y tirosina, que cumple un papel preponderante como principal fuente de proteínas, aportando en promedio el 75% de la ingesta diaria.
Esta fórmula no se produce en Chile, por lo que diferentes laboratorios la importan y comercializan. Tiene un alto costo (aprox. $175.000/niño al mes) que debe ser cubierto por cada familia, razón por la cual el aporte no siempre ha sido el óptimo, lo que se traduce en la talla de este grupo de pacientes: cinco con talla normal (±1 desviación estándar) y cinco con talla baja (< 1 desviación estándar). La mayor parte de los niños (9/10) tiene estado nutricional normal (Peso/Talla²) y sólo uno presenta obesidad.
El análisis de la ingesta del grupo indica que el aporte de calorías cubre sus requerimientos diarios y que el consumo de minerales críticos: calcio, fierro y zinc, cubre las recomendaciones establecidas, lo que se refleja en los porcentajes de adecuación. Todo el grupo presenta niveles de albúmina, proteínas totales, hemoglobina y hematocrito en rangos de normalidad, lo que significa que el grupo está bien nutrido.
En relación al coeficiente intelectual, tres de los siete pacientes evaluados, presentan puntaje según la Escala Wechsler, dentro de la normalidad; tres son limítrofes y uno presenta un nivel de retardo intelectual leve.
Las alteraciones en el coeficiente intelectual de este grupo de niños pueden atribuirse a que altos niveles de tirosina, afectarían la producción de sustancias importantes a nivel cerebral, por lo que, la dieta debe ser estricta para lograr mantener niveles de tirosina en rangos aceptables. (Ver Figura 3).
En este sentido, los alimentos libres en proteínas, juegan un papel muy importante ya que permiten variar la dieta, adaptarla a la familia y entorno social de los niños, no aportan FA y tirosina y contribuyen a la saciedad.
Educación familiar sobre la enfermedad
Para lograr la adherencia al tratamiento, el equipo tratante del INTA ha desarrollado material educativo específico como: Tabla de contenido de FA de los alimentos chilenos; recetarios para dieta restringida en FA; material para educar sobre la importancia de mantener adecuados hábitos de alimentación y ejercicio; cuentos; etc. También se organizan talleres dirigidos a pacientes y familiares para enseñar a calcular la FA, aprender a hacer preparaciones con ingredientes sin proteínas como pan, galletas, etc.
La Tirosinemia tipo 1 es una enfermedad crónica. Esto significa que la condición metabólica de quienes la presentan no se modificará en el tiempo, por lo que la educación dirigida al paciente y al núcleo familiar, es fundamental para poder garantizar el éxito del tratamiento. La vigilancia con imágenes y control de parámetros bioquímicos específicos, resulta esencial para poder identificar oportunamente cualquier alteración hepática. El diagnóstico y tratamiento precoz resulta determinante para lograr un mejor pronóstico de este defecto metabólico y en este sentido los programas de pesquisa neonatal cobran una gran importancia.