Para prevenir efectos adversos, un embarazo debería considerar el estado nutricional de la madre, poniendo especial atención a la selección de alimentos, el metabolismo, su almacenamiento y el transporte al feto. Las vitaminas del grupo B también son vitales para un adecuado desarrollo gestacional, ya que su déficit podría generar bajo peso al nacer, partos prematuros, abortos espontáneos y malformaciones fetales.
Por Raúl Piñuñuri, Erika Castaño-Moreno, Sandra Hirsch y Ana María Ronco, Laboratorio de Nutrición y Regulación Metabólica, Unidad de Nutrición Humana, INTA – Universidad de Chile
La clave para evitar complicaciones, no sólo en la vida intrauterina, sino también durante la niñez y la vida adulta, es lograr que el desarrollo gestacional integre aquellos factores ambientales, genéticos o endocrinos, que pueden influir de manera positiva o negativa en el embarazo. Dentro de los ambientales, el estado nutricional de la madre es, sin duda, el factor de mayor influencia, desde la selección de los alimentos hasta su metabolismo, almacenamiento y transporte al feto a través de la placenta. Esencial es también, en esta etapa de la vida, el consumo de vitaminas del complejo B, como folatos, ya que su deficiencia se relaciona con alteraciones como el bajo peso al nacer, partos prematuros, abortos espontáneos y malformaciones fetales, entre las cuales destacan los defectos del tubo neural (DTN) como la espina bífida y anencefalia, que hasta el año 2000 tenían una incidencia de 17 por cada 10 mil recién nacidos vivos. Estas patologías se relacionan con un escaso aporte nutricional de folato materno en el período previo a la concepción y, durante el primer mes de desarrollo fetal, tiempo en el que se forma el tubo neural.
Folato y embarazo: suplementación y fortificación
Durante el embarazo la demanda de folato aumenta de 0,4 a 0,6 mg/día, para garantizar el crecimiento del feto y el desarrollo de la placenta, es por esto que varios países, incluido Chile, establecieron políticas públicas de fortificación de alimentos con ácido fólico (AF). El AF es sintético, se produce por síntesis química y su absorción intestinal es cercana al 100%, realidad que puede disminuir a un 85% si su ingesta es acompañada por alimentos. Muchos alimentos contienen folatos de forma natural, pero su absorción también puede ser menor, entre 50% y 80%, debido, en parte, a la oxidación o a la cocción de los mismos. En Chile, desde el año 2001 se fortifica la harina de trigo con 2,0 a 2,4mg de AF/1000g de harina para el consumo de la población general, medida que redujo en un 40% (10 de cada 10.000 nacidos vivos) los nacimientos con DTN. Siguiendo una recomendación del Servicio de Salud Pública de EEUU, es que la Guía Perinatal chilena, del año 2015, sugirió iniciar durante el periodo preconcepcional una suplementación con 1 mg/día de AF y 5mg de AF/día en caso de antecedentes de DNT. Por su parte, el 2010, el Ministerio de Salud (MINSAL), tras analizar el contenido de AF en 175 muestras de harina de trigo encontró concentraciones de hasta 7mg/1000g de harina; donde sólo un 23% de las muestras presentaron un rango adecuado, siendo el valor promedio 2,5mg/1000g, es decir, sobre el límite superior. Estos resultados impulsaron al MINSAL a bajar el límite inferior de fortificación a 1,8mg de AF/1000g de harina, aumentando el límite superior a 2,6 mg AF/1000g.
Según la Encuesta Nacional de Consumo Alimentario 2010 (ENCA), una mujer consume entre 73 y 184g de pan diarios, lo que significa un aporte de 0,2mg a 0,5mg de AF al día, sin considerar otros productos elaborados con harina de trigo como pastas, pastelería, galletas, etc. De lo anterior, se puede inferir que basta el consumo de alimentos fortificados con AF para alcanzar las concentraciones de AF recomendadas.
Según datos recolectados por nuestro laboratorio, en encuestas a madres (n=1100) cuyos hijos nacieron después del año 2001, más del 80% de ellas consumió suplementos, ya sea antes de la concepción (17,6%), en el primer trimestre (42,3%) y durante todo el embarazo (29,1%). La oferta de suplementos en el mercado chileno, en general, tiene como base 1mg por comprimido y si a ello se le suma el aporte de AF por alimentos (especialmente pan), posiblemente sobre fortificados, podríamos decir que una chilena embarazada tiene aseguradas sus necesidades nutricionales de folato. Es más, el aporte de AF, debido al consumo habitual de pan y de suplementos durante el embarazo, sugiere que en nuestro país las embarazadas podrían superar el nivel máximo tolerable (UL; Upper Level) establecido para el AF (1 mg/día).
Exceso de folatos: ¿impacto en la descendencia?
De acuerdo con estudios epidemiológicos que dan origen a la hipótesis de programación temprana planteada por David Barker en los años 80, situaciones ambientales adversas, durante la concepción, el desarrollo fetal y en la vida temprana inciden en la aparición de enfermedades metabólicas en la edad adulta. La causa sería una modificación de los mecanismos epigenéticos durante el desarrollo fetal, cuya consecuencia implica una alteración en la expresión de genes específicos relacionados con el crecimiento, desarrollo fetal y la salud del individuo en el tiempo. Dado que las vitaminas del complejo B, como folatos y vitamina B12, participan en las reacciones de metilación, uno de los mecanismos epigenéticos más estudiados, las concentraciones circulantes de estas vitaminas pueden regular este tipo de reacciones, y desde ese punto de vista, no son inocuas.
Estudios en animales han encontrado que niveles elevados de AF, durante la gestación, afectan el metabolismo de la descendencia en la edad adulta, relacionándose con un aumento de peso, intolerancia a la glucosa, aumento de niveles plasmáticos de insulina, disminución de adiponectina en hembras y aumento de leptina en machos. La restricción materna de vitamina B12 se relaciona con aumento del peso corporal, del porcentaje de grasa y alteraciones del perfil lipídico en la descendencia de ratas Wistar.
En humanos, se ha observado que la suplementación con 0,4 mg/día de AF durante la gestación puede generar alteraciones epigenéticas en el gen del factor de crecimiento insulínico 2 (IGF2), influyendo en el crecimiento intrauterino y en el peso del bebé. Adicionalmente, un meta-análisis reciente, con casi 2 mil recién nacidos, mostró que existe una asociación positiva entre los niveles de folato materno y las alteraciones epigenéticas en 320 genes, algunos relacionados con defectos de nacimiento, función neurológica y desarrollo embrionario.
A nivel epidemiológico, se ha observado cómo las alteraciones de los niveles maternos de folatos y vitamina B12 aumentan el riesgo de alteraciones metabólicas en la descendencia durante diferentes edades, posiblemente a través de mecanismos epigenéticos. En el estudio de PUNE – India, se demostró que la concentración elevada de folatos en glóbulos rojos, a las 28 semanas de gestación, se asocia positivamente con adiposidad e índice HOMA-IR en los hijos a los 6, 9,5 y 13 años de edad. También se observó que un déficit de vitamina B12 se relaciona con un aumento del 26,7% en el índice HOMA-IR en la descendencia. En general, los efectos más deletéreos se producirían con concentraciones elevadas de folato y bajas de vitamina B12.
En resumen, el aporte de folato y vitamina B12 en la dieta materna es esencial durante la gestación y, la concentración de ambas vitaminas, debe estar en una proporción correcta para evitar que el exceso de folato (especialmente si el aporte es como AF) y la deficiencia de vitamina B12 (como podría ocurrir en personas vegetarianas) incidan negativamente en los recién nacidos y sus edades futuras.
A 15 años de la fortificación de la harina de trigo con AF en Chile, parece necesario evaluar esta política y definir si se mantiene la fortificación de la harina, regulando el aporte de suplementos de AF durante el embarazo o, se reducen los niveles de fortificación, producto del aumento que la población a hecho de AF a través del consumo de pan y, fortalecer la suplementación, específicamente, en la etapa preconcepcional como ocurre en los países europeos. Estudios adicionales también son necesarios para ajustar las concentraciones de estos nutrientes, esenciales en los distintos periodos del embarazo y poder prevenir consecuencias deletéreas en la descendencia, ya sea por déficit o, por exceso.